DATE : ............................................................
Établissement : ....................................................................................................................................
Accompagnateur : .....................................................................................................................................
| Nom | Prénom | Licence |
| 1 | . | 18 |
| 2 | . | 18 |
| 3 | . | 18 |
| 4 | . | 18 |
| 5 | . | 18 |
Jeune officiel :
| Nom | Prénom | Licence |
| 18 |